TEORIA DO QUEIJO SUIÇO
As falhas humanas detêm um percentual considerável nos acidentes de trabalho por isso motiva a estudos constantes no campo da segurança do trabalho. Segundo Reason, citado por Cardoso e Correa, essas falhas podem ser analisadas sob dois aspectos: A aproximação pessoal, que foca nas ações e atos do individuo, sendo mais preciso, o centro das atenções são os atos inseguros praticados e caracterizados por erros, manuseios fora dos padrões estabelecidos pela tarefa a ser realizada ou maquina a ser operacionalizada. Atos inseguros que são originados pela mente, ou seja, processos mentais próprios aos seres humanos, como: esquecimento, falta de atenção, descuido, negligência, imprudência, sabotagem, etc. São nestes atos inseguros, ou seja, na variabilidade indesejada das ações dos seres humanos que devem ser implementados as ações de bloqueio(punições, revisões de procedimentos, treinamentos, medidas disciplinares, etc). O segundo aspecto é a aproximação do sistema que consiste em considerar como componente do sistema as falhas do ser humano, e como tal os seus erros devem ser considerados do projeto dos sistemas.
Com a consideração dos dois aspectos conclui-se que os erros que acontecem devem ser tratados como conseqüências e não como causa de prejuízos, e que os sistemas devem ser tratados como acima dos serem humanos, ou seja, os bloqueios ou medidas de seguranças devem acontecer já prevendo o manuseio ou participação do homem, as melhorias na condição de trabalho no sistema e não na condição humana.
Com essas considerações, Reason propôs o modelo do Queijo Suíço, em que os “sistemas devem possuir barreiras e salvaguardas, as quais são essenciais para proteger as vitimas em potencial, sejam estas as pessoas ou patrimônio dos perigos do ambiente”. Barreiras que podem ser soluções de engenharia, tais como: sensores, travas, alarmes. Estas barreiras também podem ser pessoas, bem como, soluções administrativas.
Essas barreiras quando bem implementadas atingem o seu objetivo final, no entanto, toda barreira possui uma fraqueza, por isso a teoria que a camada de proteção se parece com uma fatia de queijo suíço, os buracos são as falhas do sistema, e de acordo com a teoria de Reason eles se movimentam abrindo e fechando em momentos diferentes ao enfileirar várias fatias percebemos que os buracos não estarão, probabilisticamente, abertos e numa mesma posição de forma a se tornar uma janela entre o perigo e o dano todo o tempo.
Os buracos nas camadas de proteção surgem por dois fatores básicos: falhas ativas e condições latentes. As primeiras estão ligadas às pessoas que fazem parte do sistema, ou seja, são os atos inseguros, essas falhas têm impactos de curta duração sobre o sistema de defesa. As condições latentes podem permanecer adormecidas no sistema, ou seja, não desencadear qualquer evento por muito tempo até que se combine com as falhas ativas. Porém, as primeiras podem ser facilmente identificadas no sistema e corrigidas antes que um evento seja desencadeado, ao atuar dessa forma, a gestão do sistema torna-se pró-ativa ao invés de reativa. As falhas ativas já são mais difíceis de serem detectadas antes de uma ocorrência e por isso o foco nessa vertente faz com que a gestão fique a mercê dos acontecimentos adversos, sendo mais reativa. Vale ressaltar que a gestão dos fatores humanos nunca dará 100% de confiabilidade ao sistema, as falhas podem ser controladas, geridas, mas não poderão ser eliminadas.
Portanto, a Teoria do Queijo Suíço de Reason trouxe a perspectiva de proteção em camadas, e que os erros só acontecem numa probabilidade muito baixa uma vez que os buracos ou falhas necessitam estarem alinhados para que existam as perdas. E ainda traz às organizações a condição de gestão de riscos mais aprimorada a identificar e eliminar as chances de erros ou falhas do ser humano. Quanto menos furos existir, mais seguro será o sistema.
